Introduction
Les complications des voies biliaires sont une cause importante de morbidité et de mortalité après une transplantation hépatique (TH), survenant chez 5 % à 25 % des patients. La complication biliaire la plus courante chez les receveurs de TH est la sténose biliaire, représentant environ la moitié de ces événements indésirables biliaires. Les sténoses des voies biliaires peuvent être divisées en sténoses biliaires anastomotiques (SBA) et sténoses biliaires non anastomotiques (SBNA) en fonction de leur localisation dans l’arbre biliaire, les SBA étant le type le plus rencontré. Plusieurs facteurs de risque identifiés dans des études antérieures peuvent prédisposer au développement de SBA et de SBNA, en particulier ceux liés aux techniques chirurgicales et aux caractéristiques des donneurs. La cholangio-pancréatographie par résonance magnétique (CPRM) est le test d’imagerie non invasif recommandé pour détecter les sténoses biliaires post-TH, en raison de sa haute sensibilité et spécificité. Une fois le diagnostic de sténose biliaire post-TH établi, la cholangio-pancréatographie rétrograde endoscopique (CPRE) est la thérapie initiale préférée avec de bons résultats à court et long terme. La sphinctérotomie biliaire plus la dilatation par ballonnet (DB) avec la mise en place de multiples stents en plastique (MSP) a été l’approche endoscopique classique pour traiter les SBA, bien que les stents métalliques entièrement couverts (SMEC) aient émergé comme une alternative grâce à une durée totale de stenting plus courte et à moins de procédures endoscopiques par rapport aux MSP. Dans cette revue, nous fournissons une mise à jour pratique sur la gestion des sténoses biliaires après TH, en nous concentrant sur les preuves disponibles dans la thérapie endoscopique.
Incidence et facteurs de risque
L’incidence globale estimée des événements indésirables biliaires après TH varie de 5 % à 25 % dans la plupart des études observationnelles, avec une incidence approximative de 10 % à 15 % chez les receveurs de foies de donneurs décédés et une plage plus élevée de 15 % à 30 % chez les receveurs de foies de donneurs vivants. Jusqu’à 40-50 % de ces événements biliaires post-TH sont causés par des sténoses biliaires. Elles sont divisées en sténoses biliaires anastomotiques (SBA) et sténoses biliaires non anastomotiques (SBNA), en fonction de leur localisation ; les SBA étant le type le plus courant. Les sténoses qui surviennent dans les 8 premières semaines suivant la TH sont généralement dues à des problèmes techniques pendant la chirurgie. En revanche, les sténoses qui se développent au-delà de cette période précoce sont principalement attribuées à des facteurs tels que l’insuffisance vasculaire, l’ischémie, ainsi que les complications liées à la cicatrisation et à la fibrose.
Classification
Sténoses biliaires anastomotiques (SBA)
Les sténoses anastomotiques sont définies comme des sténoses uniques, courtes et isolées dans les 5 à 10 mm de l’anastomose biliaire. Sur la cholangiographie, la sténose apparaît généralement comme un rétrécissement mince de l’anastomose biliaire sans passage clair du produit de contraste. Avec la cholangioscopie per-orale (CPO), la sténose est soit entourée de cicatrices, soit de signes inflammatoires (érythème, œdème, ulcération). Les SBA peuvent se développer à tout moment après la chirurgie de TH, mais la majorité d’entre elles surviennent entre le deuxième mois et la première année après la transplantation. En fonction du moment de leur apparition, elles peuvent être séparées en précoces et tardives. Les SBA précoces se développent généralement dans les trois premiers mois après la TH et sont principalement liées à des facteurs techniques/chirurgicaux, tandis que les SBA tardives se développent trois mois après la TH et sont associées à une ischémie locale et à une fibrose.
Dans certains cas, il peut y avoir un rétrécissement temporaire de l’anastomose observé chez les patients un à deux mois après la TH. Ce rétrécissement résulte généralement du gonflement et de l’inflammation postopératoires et n’est pas considéré comme une véritable sténose, sauf s’il y a des raisons de suspecter un événement indésirable biliaire, il n’est pas nécessaire d’intervenir endoscopiquement.
Sténoses biliaires non anastomotiques (SBNA)
Les SBNA sont définies comme des irrégularités ou des rétrécissements des canaux biliaires éloignés de l’anastomose chirurgicale. Elles peuvent être intra-hépatiques ou extra-hépatiques et créent une accumulation de boue biliaire en amont de la sténose, conduisant à la formation de calculs. Elles constituent entre 10 % et 25 % de tous les événements indésirables liés aux sténoses après la TH, avec des incidences rapportées allant de 0,5 % à 10 %. Les SBNA peuvent être présentes jusqu’à un an après la chirurgie. Elles sont principalement dues à une thrombose de l’artère hépatique ou à d’autres formes d’ischémie biliaire (ischémie prolongée à froid et/ou à chaud) et sont plus fréquentes lorsque les organes de donneurs ont été prélevés après un arrêt cardiaque.
Présentation clinique et diagnostic des sténoses biliaires
La présentation clinique des sténoses biliaires est hétérogène. Il existe un large éventail de symptômes tels que l’anorexie, le prurit, la jaunisse, la douleur abdominale, la fièvre ou la cholangite récurrente. La majorité des receveurs de TH présentent des élévations asymptomatiques des enzymes hépatiques, principalement dans un schéma cholestatique (niveaux accrus de phosphatase alcaline et/ou de gamma-glutamyl transférase par rapport aux aminotransférases) et cela peut représenter le premier signe de présentation d’une sténose biliaire.
L’évaluation d’une sténose biliaire suspectée commence généralement par une échographie abdominale (US) comme première étape. L’imagerie par US peut être utilisée pour étudier la présence de canaux biliaires dilatés, examiner le parenchyme hépatique pour la présence d’abcès hépatiques ou d’autres collections de liquide, et effectuer une étude Doppler pour exclure toute anomalie vasculaire dans les vaisseaux hépatiques. En cas d’anomalie vasculaire telle qu’une sténose ou une occlusion de l’artère hépatique dans l’étude Doppler, une tomodensitométrie avec angiogramme est obtenue pour confirmer le diagnostic.
Parfois, une US seule suffit pour confirmer le diagnostic de sténose biliaire, surtout lorsqu’elle montre des caractéristiques d’obstruction des canaux biliaires telles qu’une dilatation proximale des canaux biliaires avec des calculs. Chez les patients ayant une forte probabilité pré-test de sténose des canaux biliaires et des résultats US suggestifs, il est considéré prudent de procéder directement à une cholangio-pancréatographie rétrograde endoscopique (CPRE).
L’US abdominale peut ne pas être suffisamment sensible dans certains cas (la sensibilité de l’US variant de 38 % à 77 %) et une cholangio-pancréatographie par résonance magnétique (CPRM) doit être réalisée. La CPRM est une technique non invasive hautement fiable pour identifier les sténoses biliaires après TH, et elle est recommandée par les directives récentes des sociétés et les méta-analyses. Elle fournit une carte complète des voies biliaires et représente le test d’imagerie non invasif le plus précis pour détecter les événements indésirables biliaires post-TH. Une méta-analyse récente de 20 études a montré que la CPRM a une sensibilité de 95 % et une spécificité de 90 % pour diagnostiquer les sténoses biliaires post-TH.
Enfin, la CPO peut représenter une autre option valable dans le bilan diagnostique des patients avec des sténoses des canaux biliaires post-TH. Elle est réalisable chez les receveurs de TH et permet une excellente visualisation des canaux biliaires, permettant un placement sélectif du guide dans l’arbre biliaire proximal du greffon et un échantillonnage adéquat des biopsies des sténoses.
Gestion des sténoses biliaires
L’objectif principal du traitement de toutes les sténoses biliaires est de rétablir l’écoulement de la bile à travers la zone rétrécie identifiée sur la cholangiographie. Le but est d’améliorer les tests hépatiques et de résoudre la cholestase, les démangeaisons, la jaunisse, la douleur abdominale et/ou la cholangite récurrente.
Traitement endoscopique des sténoses biliaires post-TH
La cholangio-pancréatographie rétrograde endoscopique (CPRE) reste la thérapie initiale préférée pour la gestion de ces complications, comme récemment publié par les dernières directives. Si la CPRE échoue, en raison de facteurs tels que la sténose difficile, la sténose intra-hépatique ou hiliaire, ou les variations anatomiques (principalement post-chirurgicales), il peut être nécessaire de considérer une intervention percutanée ou une approche chirurgicale.
Traitement endoscopique des sténoses biliaires anastomotiques
Chez les patients avec des sténoses biliaires post-TH, la CPRE nécessite généralement une sphinctérotomie biliaire plus une dilatation par ballonnet (DB) et la mise en place de multiples stents en plastique (MSP) sur un guide sélectif. Le guide est passé sélectivement à travers la sténose et placé dans l’arbre biliaire proximal du greffon, une étape nécessaire avant la mise en place du stent. Dans quelques cas, ce placement sélectif du guide peut échouer en utilisant des techniques classiques de CPRE, en particulier lorsque les SBA sont très serrées ou significativement coudées. Certaines études rétrospectives ont montré que la CPO est un outil endoscopique utile pour le placement sélectif du guide à travers des sténoses biliaires complexes lorsque les méthodes classiques de CPRE échouent. La CPO a le potentiel de résoudre ce problème grâce à sa résolution d’image excellente, avec un taux de succès technique d’assistance au placement du guide dans les sténoses complexes d’environ 75 %. Cela facilite ensuite la thérapie endoscopique et réduit le besoin de traitements alternatifs comme la chirurgie.
Après la procédure initiale, la CPRE est généralement répétée tous les trois mois pour échanger les stents et augmenter leur diamètre afin d’obtenir la résolution de la sténose et de minimiser la récidive à long terme. Les stents en plastique sont généralement remplacés à des intervalles de trois mois pour atténuer le risque accru d’occlusion du stent et de cholangite bactérienne. La majorité des patients suivant la stratégie MSP nécessitent souvent plusieurs sessions de CPRE, allant généralement de 3 à 5 procédures endoscopiques. Avec cette approche spécifique, le taux de résolution des SBA est d’environ 70-95 % et le taux de récidive des SBA est d’environ 3-20 %.
Au cours des dix dernières années, les stents métalliques auto-expansibles (SEMS) ont émergé comme une alternative aux MSP afin de réduire les défis liés à la mise en place de multiples stents, au risque d’occlusion des stents et au besoin de plusieurs sessions endoscopiques. En particulier, les SEMS entièrement couverts (SMEC), étant donné la nature bénigne des sténoses biliaires post-TH, offrent certains avantages tels qu’une mise en place plus rapide et plus facile par rapport aux stents en plastique. De plus, ils fournissent une plus grande force radiale après la CPRE initiale et peuvent rester fonctionnels plus longtemps que la période de trois mois généralement employée dans l’approche MSP.
À ce jour, 4 essais contrôlés randomisés (ECR) ont étudié cette comparaison spécifique entre MSP et SEMS transpapillaires chez les patients avec des SBA post-TH. Le taux de résolution des sténoses avec SEMS dans ces quatre études était d’environ 83-100 % et le taux de récidive des sténoses était de 14-32 %, ce qui ne diffère pas significativement des chiffres des MSP. Dans une revue systématique de ces 4 ECR (incluant 103 patients avec SMEC et 102 patients avec MSP), la résolution des sténoses (OR 1,05, IC95% 0,43-2,56), la récidive des sténoses (OR 2,37, IC95% 0,54-10,38) et les événements indésirables globaux (OR 0,91, IC95% 0,32-2,62) étaient similaires entre MSP et SMEC. De plus, les SMEC étaient associés à une durée totale de stenting plus courte (différence moyenne [DM] -105 jours, IC95% -202 à -8 jours) et à moins de procédures endoscopiques par rapport aux MSP (DM -1,86, IC95% -3,12 à -0,6). Les preuves existantes de l’obtention d’un succès clinique avec les SEMS avec moins de CPRE ont également été corroborées par d’autres ECR axés sur les sténoses biliaires bénignes d’autres étiologies.
Lors de l’évaluation de la durée idéale de la thérapie SMEC, les résultats d’une méta-analyse et d’une étude observationnelle de suivi de cinq ans ont suggéré que les taux de récidive des sténoses tendent à diminuer lorsque les SMEC sont laissés en place pendant plus de 4 mois, avec une plage optimale de temps de maintien du stent entre 4 et 6 mois. Au-delà de cette période de six mois, la probabilité de croissance tissulaire et d’incrustation du stent augmente et certains experts conseillent l’échange des SMEC.
Une préoccupation avec l’utilisation des SMEC dans les SBA peut être leur taux de migration, allant de 10 % à 33 %. Pour minimiser cela, certains auteurs ont analysé l’effet potentiel anti-migration des stents métalliques entièrement couverts intraductaux (ID-SMEC) pour traiter les SBA post-TH. Deux grandes études rétrospectives ont récemment évalué la performance des ID-SMEC dans les SBA post-TH. Une étude a rapporté l’expérience du Royaume-Uni et a inclus 162 patients. L’ID-SMEC a été placé pendant une médiane de 15 semaines et la résolution des sténoses était de 81 %. Parmi ces patients avec résolution des sténoses, 10 % ont eu une récidive des sténoses, qui est survenue après une médiane de 19 semaines. Le taux de migration rapporté des ID-SMEC était de 2 % des cas. L’autre étude a comparé rétrospectivement les ID-SMEC aux MSP et a inclus 80 patients (44 avec ID-SMEC et 36 avec MSP). Les taux de résolution et de récidive des SBA chez les patients traités avec ID-SMEC étaient cohérents avec les données précédemment rapportées (93 % et 33 %, respectivement), tandis que la migration des stents est survenue dans 16 % des cas.
Les dernières directives soutiennent l’utilisation des SMEC légèrement en faveur des MSP comme stent préféré pour les patients avec des sténoses biliaires après TH, avec une qualité de preuve faible à modérée. Les données robustes concernant l’utilisation des ID-SMEC font encore défaut et les directives actuelles ne font pas de déclarations spécifiques à ce sujet.
Traitement endoscopique des sténoses biliaires non anastomotiques
Les SBNA post-TH sont plus complexes et difficiles à gérer endoscopiquement en raison du fait qu’elles sont souvent multiples, diffuses, de petit calibre et situées normalement dans l’arbre biliaire proximal ou intra-hépatique du greffon. La thérapie endoscopique pour les SBNA extra-hépatiques consiste généralement en une CPRE et une sphinctérotomie suivie d’une dilatation des sténoses et de la mise en place de stents en plastique. Les stents en plastique sont remplacés tous les trois mois pendant environ un an, et ces sténoses nécessitent généralement un traitement prolongé incluant la DB et l’élimination des calculs et des débris. Le taux de résolution des sténoses rapporté avec les SBNA est d’environ 35-65 %, bien que le nombre d’études soit limité et que le suivi soit généralement court.
Les patients avec des sténoses SBNA ont un risque accru de mauvaise survie du greffon et impliquent un pronostic plus sombre lorsqu’elles se développent précocement après la TH, généralement liées à une cholangiopathie ischémique provoquant des lésions sévères des canaux biliaires. Certains patients peuvent nécessiter des interventions supplémentaires pour traiter les SBNA, y compris des procédures telles que la cholangiographie transhépatique percutanée ou des révisions chirurgicales. Même avec un traitement endoscopique optimal, jusqu’à 50 % des patients avec des SBNA continuent de présenter une maladie biliaire progressive, conduisant finalement à une retransplantation ou à la mort.
Suivi après la thérapie endoscopique
Après la résolution des sténoses, les patients subissent un suivi régulier avec des tests de fonction hépatique tous les un à trois mois. Si les niveaux d’enz
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